외래진료 본인부담 차등화 제도 ｜365회 기준·제외 대상·조회 방법

외래진료 본인부담 차등화 제도 핵심 답변

2026년 6월 28일 현재 건강보험 가입자가 한 해 동안 외래진료를 365회 넘게 받으면 366회째부터 해당 연도 12월 31일까지 건강보험 급여 진료비의 90%를 본인이 부담합니다. 진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 계산하며 다음 해 1월 1일에 다시 산정합니다.

아동·임산부와 해당 질환으로 진료받는 일부 산정특례자 등은 적용 대상에서 제외됩니다. 국민건강보험 홈페이지 또는 The건강보험 앱의 진료 및 투약정보 메뉴에서 자신의 의료이용 내역을 확인할 수 있습니다.

구분	2026년 6월 28일 기준
현재 적용 기준	연간 외래진료 365회 초과
적용 시작	366회째 외래진료부터
건강보험 본인부담률	요양급여비용 총액의 90%
산정기간	매년 1월 1일~12월 31일
적용 의료기관	의과·치과·한방·보건기관 등 외래
약국	90% 차등화 적용 제외
조회방법	국민건강보험 홈페이지·The건강보험 앱
문의전화	1577-1000

현재 시행 중인 기준은 365회 초과입니다. 정부가 2026년 하반기부터 기준을 300회 초과로 강화하는 방안을 발표했지만, 작성 기준일에는 시행령 개정 예정 단계이므로 아직 300회를 현재 기준으로 적용하면 안 됩니다.

외래진료 본인부담 차등화 제도란?

한 사람이 의학적 필요 없이 지나치게 자주 외래진료를 이용하는 것을 줄이기 위해 일정 횟수를 넘으면 본인부담률을 높이는 제도입니다.

2024년 7월 1일 처음 시행됐으며, 2025년부터는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 받은 외래진료 횟수를 합산합니다.

• 365회까지는 기존 외래 본인부담 기준 적용
• 366회째부터 급여 진료비의 90% 부담
• 90% 적용은 해당 연도 12월 31일까지 유지
• 다음 해 1월 1일부터 횟수 다시 산정
• 의학적으로 불가피한 환자는 예외 적용 가능

‘365일 동안 매일 병원에 갔는지’를 보는 것이 아니라 건강보험에 기록된 연간 외래진료 이용 횟수를 기준으로 판단합니다.

2026년 기준은 365회인가요, 300회인가요?

2026년 6월 28일 현재 시행 기준은 365회 초과입니다. 외래진료 366회째부터 본인부담률 90%가 적용됩니다.

구분	적용 상태
365회 초과	현재 시행 중인 기준
300회 초과	2026년 하반기 시행령 개정 예정
300회 시행일	작성 기준일 현재 확정 시행 여부 재확인 필요

보건복지부는 2026년 업무계획에서 현재 365회 초과 기준을 300회 초과로 강화하겠다고 발표했습니다. 하지만 계획 발표만으로 즉시 기준이 바뀌는 것은 아니며 시행령 개정과 시행일 확인이 필요합니다.

이 글을 2026년 하반기 이후 읽고 있다면 국민건강보험공단이나 보건복지부 최신 공지에서 300회 기준 시행 여부를 다시 확인하세요.

366회째부터 병원비가 얼마나 늘어나나요?

건강보험 가입자는 366회째 외래진료부터 건강보험이 적용되는 요양급여비용 총액의 90%를 부담합니다.

급여 진료비 총액	90% 적용 시 본인부담 예시
10,000원	약 9,000원
30,000원	약 27,000원
50,000원	약 45,000원
100,000원	약 90,000원

위 금액은 이해를 돕기 위한 단순 예시입니다. 실제 수납액은 진료 항목, 진찰료, 검사, 처치와 끝수 계산 등에 따라 달라질 수 있습니다.

비급여 진료비는 원래 건강보험이 적용되지 않아 환자가 별도로 부담합니다. 따라서 ‘전체 병원비의 90%’가 아니라 건강보험 급여비용에 90%가 적용된다는 점을 구분해야 합니다.

어떤 진료가 외래진료 횟수에 포함되나요?

의료기관에서 입원하지 않고 진찰·검사·처치·치료 등을 받은 외래진료가 기본적으로 횟수 산정 대상입니다.

• 의원과 병원의 외래진료
• 종합병원과 상급종합병원 외래진료
• 치과병원·치과의원 외래진료
• 한방병원·한의원 외래진료
• 보건의료원 등 보건기관 외래진료
• 건강보험이 적용되는 방문진료 등 외래 명세서로 청구되는 진료

진료과와 의료기관 종류가 달라도 건강보험 외래진료로 청구되면 연간 이용 횟수에 반영될 수 있습니다.

약 처방일수도 365회에 포함되나요?

약을 며칠분 처방받았는지는 외래진료 횟수와 별개입니다. 30일분 또는 90일분 약을 받았다고 30회나 90회로 계산되는 것은 아닙니다.

항목	횟수 산정 여부
의료기관 외래진료	산정 대상
약 처방일수	일수만큼 횟수에 더하지 않음
약국 방문	90% 본인부담 차등화 적용 제외
입원일수	외래진료 횟수에서 제외

제도는 약 복용일수나 입원일수를 합산하는 방식이 아니라 의료기관에서 받은 외래진료 이용 횟수를 관리하는 제도입니다.

외래진료 차등화 자동 제외 대상

의학적으로 외래진료를 자주 받을 가능성이 높은 대상은 본인부담 차등화에서 자동 제외될 수 있습니다.

• 아동
• 임산부
• 중증질환 산정특례자가 해당 중증질환으로 외래진료를 받은 경우
• 희귀질환·중증난치질환 산정특례자가 해당 질환으로 외래진료를 받은 경우
• 산정특례 대상이면서 중증장애인에 해당하는 경우

제외 대상이라고 모든 진료가 무조건 횟수에서 빠지는 것은 아닙니다. 산정특례 질환과 관계없는 감기, 단순 피부질환 등 경증질환으로 외래진료를 받은 경우에는 횟수에 포함될 수 있습니다.

산정특례자는 무조건 제외되나요?

무조건 제외되는 것은 아닙니다. 등록된 중증·희귀·중증난치질환 때문에 받은 외래진료인지가 중요합니다.

산정특례 등록이 되어 있어도 특례 질환과 관련 없는 일반 외래진료를 반복해서 이용하면 해당 진료는 365회 산정에 포함될 수 있습니다.

중증장애인은 모두 자동 제외되나요?

중증장애인이라는 이유만으로 모든 진료가 자동 제외된다고 단정하면 안 됩니다. 산정특례 적용 여부와 진료받은 질환, 의학적 필요성을 함께 확인합니다.

자동 제외 조건에 정확히 해당하지 않는 중증장애인도 진료가 불가피한 경우 국민건강보험공단의 심의를 통해 적용 제외를 받을 수 있습니다.

자동 제외가 아니어도 예외 신청할 수 있나요?

의학적으로 연간 365회를 넘는 외래진료가 불가피하다면 과다의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 예외를 인정받을 수 있습니다.

자동 제외 대상에는 해당하지 않지만 여러 만성질환, 장애, 지속적인 처치와 재활 등으로 진료가 많이 필요한 환자가 주요 검토 대상이 될 수 있습니다.

예외 심의가 필요한 경우

• 산정특례자이지만 자동 제외 범위가 명확하지 않은 경우
• 중증장애인이 지속적인 외래치료를 받아야 하는 경우
• 복합 만성질환으로 여러 진료과를 정기적으로 이용하는 경우
• 치료 특성상 반복적인 검사·처치가 불가피한 경우
• 의료기관에서 90% 적용 대상으로 안내받았지만 의학적 사유가 있는 경우

예외 심의 신청 순서

1. 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 대상 여부를 확인합니다.
2. 가까운 국민건강보험공단 지사에 심의 신청 방법을 문의합니다.
3. 진단서·소견서·진료기록 등 안내받은 자료를 준비합니다.
4. 과다의료이용 심의 신청서를 제출합니다.
5. 공단 과다의료이용심의위원회의 심의 결과를 확인합니다.
6. 예외로 인정되면 기존 수준의 본인부담률을 적용받습니다.

필요한 서류와 신청 시기는 개인의 질환과 적용 상태에 따라 달라질 수 있습니다. 서류를 발급받기 전에 공단 지사에 먼저 문의해 불필요한 발급 비용을 줄이세요.

외래진료 횟수 조회 방법

국민건강보험 홈페이지와 The건강보험 앱에서 본인의 진료 및 투약 내역을 확인할 수 있습니다.

국민건강보험 홈페이지 조회

1. 국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
2. 간편인증·공동인증서·금융인증서 등으로 로그인합니다.
3. 건강iN 또는 건강모아 메뉴로 이동합니다.
4. 나의 건강관리 메뉴를 선택합니다.
5. 진료 및 투약정보를 선택합니다.
6. 조회기간을 올해 1월 1일부터 현재까지로 설정합니다.
7. 진료일자와 의료기관 이용 내역을 확인합니다.

The건강보험 앱 조회

1. 스마트폰에서 The건강보험 앱을 실행합니다.
2. 본인인증 후 로그인합니다.
3. 건강iN 메뉴를 선택합니다.
4. 나의건강관리로 이동합니다.
5. 진료 및 투약정보를 선택합니다.
6. 올해 진료 내역을 확인합니다.

진료 및 투약정보에서는 최근 진료일자, 진료 형태, 처방횟수, 투약일수와 약물정보 등을 확인할 수 있습니다.

조회 화면의 숫자가 실제 병원 안내와 다른 이유

개인이 확인하는 진료내역과 의료기관의 자격조회 결과가 항상 같은 시점에 갱신되는 것은 아닐 수 있습니다.

• 의료기관의 건강보험 청구가 아직 반영되지 않은 경우
• 진료비 심사·조정이 진행 중인 경우
• 최근 진료가 조회 화면에 아직 표시되지 않은 경우
• 산정특례 질환 진료 여부가 구분되는 과정에 있는 경우
• 취소·정정된 청구가 반영 중인 경우

365회에 가까운 상태라면 앱 화면만으로 판단하지 말고 국민건강보험공단 고객센터 또는 의료기관 원무과에 실제 차등화 대상 여부를 확인하는 것이 안전합니다.

병원에서는 적용 대상인지 어떻게 확인하나요?

의료기관은 국민건강보험공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자가 연간 외래진료 365회를 초과했는지 확인할 수 있습니다.

대상자로 확인되면 병원은 366회째 진료부터 90% 본인부담률을 적용해 진료비를 수납할 수 있습니다. 진료 시 제대로 수납되지 않은 본인부담금이 있으면 국민건강보험공단이 추후 추가 금액을 징수할 수도 있습니다.

365회를 넘으면 모든 병원에서 90%를 내나요?

원칙적으로 의원·병원·종합병원·상급종합병원뿐 아니라 치과·한방·보건기관 등 전 종별 외래에 적용됩니다. 약국은 외래진료 본인부담 차등화 90% 적용 대상에서 제외됩니다.

기관	365회 초과 시 적용
의원·병원	90% 적용
종합병원·상급종합병원	90% 적용
치과병원·치과의원	90% 적용
한방병원·한의원	90% 적용
보건기관	90% 적용
약국	차등화 90% 적용 제외

다만 산정특례, 건강검진 후 확진검사, 선별급여 등 별도의 본인부담 기준이 있는 항목은 세부 계산 방식이 달라질 수 있습니다.

차상위계층과 저소득층도 적용되나요?

차상위계층이나 저소득층이라는 이유만으로 외래진료 본인부담 차등화에서 자동 제외되는 것은 아닙니다.

건강보험 차상위 본인부담경감 대상자도 차등화 대상이 될 수 있으며, 장애인의료비 지원이나 다른 경감제도가 적용되지 않는 항목이 생길 수 있습니다. 본인의 정확한 자격과 예상 비용은 국민건강보험공단에 확인해야 합니다.

의료급여 수급자도 90%를 부담하나요?

아닙니다. 의료급여 수급권자는 건강보험 가입자와 기준이 다릅니다. 의료급여 1종·2종 수급권자가 연간 외래진료 365회를 초과해 차등화 대상이 되면 약국을 제외한 의료급여비용 총액의 30%가 적용됩니다.

자격	365회 초과 본인부담률
건강보험 가입자	급여비용 총액의 90%
의료급여 1·2종	의료급여비용 총액의 30%

의료급여 수급권자는 지자체와 국민건강보험공단의 별도 관리 기준이 적용됩니다. 연간 외래 이용 횟수와 예외 인정 절차를 주민센터 또는 의료급여 담당부서에 함께 확인하세요.

외래진료 횟수를 줄이려면 어떻게 해야 하나요?

필요한 치료를 임의로 중단해서는 안 됩니다. 여러 병원을 중복 이용하거나 동일한 검사와 처방을 반복하는 부분이 있는지 주치의와 확인하는 방식으로 관리해야 합니다.

• 주로 이용하는 의료기관과 담당 의사를 정합니다.
• 복용 중인 약 목록을 한 곳에서 관리합니다.
• 다른 병원에서 받은 검사 결과를 가져갑니다.
• 같은 증상으로 여러 의료기관을 반복 방문하지 않습니다.
• 정기 진료 주기와 처방기간을 담당 의사와 상의합니다.
• 여러 진료과를 이용한다면 진료계획을 조정합니다.
• 의학적으로 필요한 진료라면 줄이기보다 예외 심의를 확인합니다.

365회가 넘는다는 이유로 투석, 암 치료, 희귀질환 치료와 재활 등 필요한 진료를 임의로 중단하면 건강이 악화될 수 있습니다. 먼저 담당 의사와 공단에 예외 적용 여부를 문의하세요.

병원비가 잘못 적용된 것 같을 때 확인할 방법

1. 진료비 영수증과 세부내역서를 발급받습니다.
2. 영수증에서 급여·비급여와 본인부담률을 확인합니다.
3. 의료기관 원무과에 외래진료 차등화 적용 사유를 문의합니다.
4. 국민건강보험공단 1577-1000에서 대상 여부를 확인합니다.
5. 산정특례 또는 예외 대상이 누락됐다면 정정 절차를 문의합니다.
6. 필요하면 건강보험심사평가원에 진료비 확인을 요청합니다.

이미 90%로 납부했더라도 예외 대상이나 청구 오류가 확인되면 정산 가능 여부를 확인할 수 있습니다. 영수증과 진료비 세부내역서는 보관하세요.

2026년 신청·조회 전 주의사항

• 현재 시행 기준과 정부의 변경 예정 기준을 혼동하지 않습니다.
• 2026년 6월 28일 현재는 365회 초과 기준입니다.
• 300회 기준은 시행령 개정과 실제 시행일을 확인해야 합니다.
• 365회까지 모두 90%를 내는 것이 아니라 366회째부터 적용됩니다.
• 약 처방일수와 입원일수는 외래 횟수와 구분합니다.
• 약국은 외래진료 차등화 90% 적용 대상이 아닙니다.
• 산정특례자라도 특례 질환과 무관한 경증진료는 포함될 수 있습니다.
• 차상위계층이 모두 자동 제외되는 것은 아닙니다.
• 의료급여 수급권자의 본인부담률은 건강보험과 다릅니다.
• 필요한 치료를 임의로 중단하지 말고 예외 심의를 먼저 확인합니다.

외래진료 횟수·본인부담 공식 확인 경로

본인 진료 횟수는 국민건강보험 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 확인하고, 실제 90% 적용 여부는 공단 고객센터나 의료기관 원무과에 다시 확인하세요.

국민건강보험 홈페이지 바로가기 365회 초과 공식 기준 확인 건강보험 본인부담률 확인 의료급여 본인부담 기준 확인 300회 변경 추진계획 확인

국민건강보험공단 고객센터는 1577-1000이며 일반 상담시간은 평일 09:00~18:00입니다.

자주 묻는 질문

외래진료를 365번 받으면 바로 본인부담률 90%가 적용되나요?

아닙니다. 365회까지는 기존 본인부담 기준이 적용되고, 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과한 366회째부터 90%가 적용됩니다.

2026년 외래진료 차등화 기준은 300회로 바뀌었나요?

2026년 6월 28일 현재 시행 기준은 365회 초과입니다. 300회 초과 기준은 2026년 하반기 시행령 개정 예정 사항이므로 실제 시행일을 다시 확인해야 합니다.

외래진료 횟수는 어디서 조회하나요?

국민건강보험 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 건강iN, 나의건강관리, 진료 및 투약정보 순서로 이동해 확인할 수 있습니다.

산정특례자는 외래진료 차등화에서 모두 제외되나요?

아닙니다. 등록된 중증·희귀·중증난치질환으로 받은 진료는 제외될 수 있지만, 해당 질환과 관계없는 경증질환 진료는 횟수에 포함될 수 있습니다.

의학적으로 외래진료가 많이 필요하면 어떻게 하나요?

국민건강보험공단에 과다의료이용 심의 신청 방법을 문의할 수 있습니다. 진단서나 의사 소견서 등을 제출해 의학적 필요성이 인정되면 예외 적용을 받을 수 있습니다.

약국 이용도 366회째부터 90%를 부담하나요?

아닙니다. 외래진료 본인부담 차등화의 90% 기준은 의료기관 외래에 적용되며 약국은 제외됩니다.

의료급여 수급자도 90%를 부담하나요?

아닙니다. 의료급여 1종·2종 수급권자의 365회 초과 외래진료에는 약국을 제외하고 의료급여비용 총액의 30%가 적용됩니다.

자료 출처

• 보건복지부 외래진료 365회 초과 본인부담 차등화 안내: 공식 보도자료
• 국민건강보험공단 건강보험 웹진: 외래진료 본인부담 차등제 안내
• 건강보험심사평가원 건강보험 본인부담 기준: 공식 본인부담률 안내
• 건강보험심사평가원 의료급여 외래 본인부담 기준: 공식 의료급여 안내
• 보건복지부 2026년 건강보험 정책 추진계획: 300회 기준 변경 추진계획

자료 확인일은 2026년 6월 28일입니다. 외래진료 차등화 기준을 300회 초과로 변경하는 방안은 시행령 개정 예정 사항이므로 2026년 하반기 이후에는 최신 법령과 공단 공지를 다시 확인해야 합니다.

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