본인부담상한제 환급금 신청은 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에서 할 수 있습니다. 2026년 현재 정산·지급 중인 금액은 2025년에 병원과 약국에서 부담한 의료비에 대한 것으로, 지급 대상자 226만 2,605명의 1인당 평균 환급액은 약 136만 원입니다. 다만 누구나 136만 원을 받는 것은 아닙니다. 실제 환급금은 2025년 건강보험료 분위에 따른 개인별 상한액과 건강보험이 적용된 본인부담금을 비교해 결정됩니다.
2026년 11월 8일 기준: 2025년 진료분 환급 안내는 8월 31일부터 시작됐으며, 지급동의계좌가 등록된 대상자는 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급받고 있습니다. 아직 신청하지 않았다면 공단 공식 조회 서비스에서 지급 대상 여부와 금액을 확인하세요.
본인부담상한제 환급금, 누가 받을 수 있나요?
본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 적용 의료비의 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 그 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
환급 대상에는 직장가입자, 지역가입자뿐 아니라 건강보험 피부양자도 포함될 수 있습니다.
중요한 것은 나이나 직업 자체가 아니라 해당 연도에 본인부담상한제 적용 대상 의료비를 얼마나 부담했는지입니다.
| 항목 | 2026년 지급 안내 |
|---|---|
| 대상 진료기간 | 2025년 1월 1일~12월 31일 |
| 환급 절차 시작 | 2026년 8월 31일 |
| 전체 지급 대상 | 2,262,605명 |
| 전체 지급액 | 3조 760억 원 |
| 1인당 평균 | 약 136만 원 |
| 기본 대상 | 건강보험 가입자·피부양자 중 개인별 상한액 초과자 |
| 개인별 상한액 | 2025년 기준 89만~1,074만 원 |
| 공식 조회 | 국민건강보험공단 홈페이지·건강보험25시 앱 |
| 고객센터 | 1577-1000 |
2026년 8월 31일 보건복지부 발표에 따르면 소득 하위 50% 이하 환급 대상자는 약 201만 6천 명으로 전체 대상자의 89.1%를 차지했습니다.
65세 이상 환급 대상자는 약 131만 명으로 57.9%였습니다.
하지만 65세 이상이라고 자동으로 환급 대상이 되는 것은 아닙니다. 연간 적용 대상 본인부담금이 개인별 상한액을 넘어야 합니다.
공식 제도 설명과 지급 발표는 보건복지부 2026년 본인부담상한제 지급 발표에서 확인할 수 있습니다.
평균 136만 원 환급, 내 통장에도 136만 원이 들어오나요?
아닙니다. 평균 136만 원은 2025년 진료분 환급 대상자 전체의 지급액을 평균 낸 금액입니다.
환급 대상이 아닌 사람까지 모두 포함한 국민 1인당 지원금이 아닙니다.
실제 환급액은 본인이 속한 소득분위, 그에 따른 상한액, 2025년 건강보험 적용 의료비, 사전급여 처리액과 다른 조정사항에 따라 달라집니다.
2025년 진료분 환급 실적
| 구분 | 공식 발표 |
|---|---|
| 지급 대상 인원 | 2,262,605명 |
| 전체 지급액 | 3조 760억 원 |
| 1인당 평균액 | 약 136만 원 |
| 소득 하위 50% 이하 | 2,016,503명 |
| 65세 이상 대상자 | 1,310,761명 |
평균액이 같더라도 실제 수령자는 수십만 원을 받는 사람부터 더 큰 금액을 받는 사람까지 다양할 수 있습니다.
따라서 평균 136만 원이라는 제목만 보고 본인도 동일한 금액을 지급받는다고 예상하면 안 됩니다.
2025년 진료분 본인부담상한액 표: 2026년에 환급받는 기준
2026년 11월 현재 신청하는 2025년 진료분은 다음 상한액 표를 기준으로 계산해야 합니다.
소득분위는 연평균 건강보험료 부담수준에 따라 공단이 확정합니다.
같은 소득분위라도 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 일반적인 경우보다 높은 상한액이 적용됩니다.
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
자료 기준: 국민건강보험공단이 대한병원협회에 안내한 '2025년도 본인부담상한액 변경 안내'(2025년 1월 7일). 진료일 기준 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 적용됩니다.
소득 1분위라면 89만 원을 넘긴 의료비를 돌려받나요?
요양병원 120일 초과 입원 등에 해당하지 않는 2025년 일반 상한액은 1분위 89만 원입니다.
예를 들어 상한제 계산에 포함되는 2025년 본인부담금이 200만 원이고 다른 조정사항이 없다면 다음과 같이 계산할 수 있습니다.
2025년 상한제 적용 본인부담금: 200만 원
2025년 1분위 일반 상한액: 89만 원
환급 예상액: 200만 원 - 89만 원 = 111만 원
다만 이미 의료기관에서 사전급여 처리가 됐거나 다른 의료비 지원과 중복되는 경우에는 실제 지급액이 달라질 수 있습니다.
소득 6~7분위라면 어떻게 계산하나요?
2025년 진료분의 6~7분위 일반 상한액은 320만 원입니다.
상한제 적용 본인부담금 합계가 400만 원이면 계산상 초과액은 80만 원입니다.
400만 원 - 320만 원 = 80만 원
그러나 같은 해 요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우에는 같은 6~7분위라도 상한액이 396만 원입니다.
이 경우 단순 계산상 초과액은 4만 원으로 줄어듭니다.
400만 원 - 396만 원 = 4만 원
요양병원 입원일수에 따라 적용 상한액이 달라지는 이유입니다.
2026년 진료분 본인부담상한액도 함께 확인하세요
2026년에 새로 발생하는 의료비에는 2025년 상한액이 아니라 2026년 상한액을 적용합니다.
2026년 본인부담상한액은 전년 소비자물가변동률을 반영해 인상됐습니다.
| 소득분위 | 2026년 일반 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
2026년 진료분 상한액은 국민건강보험공단이 2026년 1월 안내한 기준입니다.
올해 발생한 진료비는 원칙적으로 2026년 12월 31일까지 합산해 보험료 수준을 정산한 뒤 개인별 상한액을 확정합니다.
따라서 2026년 11월에 병원비를 많이 냈다고 해서 2025년 진료분과 동일한 정산일정으로 지금 환급받는 것은 아닙니다.
2025년과 2026년 상한액 차이
| 구분 | 2025년 진료 | 2026년 진료 |
|---|---|---|
| 1분위 일반 | 89만 원 | 90만 원 |
| 4~5분위 일반 | 170만 원 | 173만 원 |
| 6~7분위 일반 | 320만 원 | 326만 원 |
| 10분위 일반 | 826만 원 | 843만 원 |
| 10분위 요양병원 120일 초과 | 1,074만 원 | 1,096만 원 |
진료비를 낸 연도가 달라지면 적용 상한액도 달라집니다.
예를 들어 2025년 12월부터 2026년 1월까지 계속 입원했다면 두 달의 의료비를 하나의 연도로 합쳐 계산하는 것이 아닙니다.
2025년에 발생한 진료비는 2025년 기준, 2026년에 발생한 진료비는 2026년 기준으로 구분해 정산해야 합니다.
내 소득분위와 본인부담상한액 확인하는 방법
본인부담상한제의 소득분위는 단순히 월급이나 연봉만으로 결정되지 않습니다.
국민건강보험공단이 해당 진료연도의 건강보험료 부담수준과 보험료 정산자료 등을 기준으로 개인별 상한액을 확정합니다.
직장가입자와 지역가입자는 계산 기준이 다른가요?
직장가입자는 해당 연도의 평균 보험료 부담수준 등을 기준으로, 지역가입자는 세대별 보험료 부담수준 등을 기준으로 공단이 판단합니다.
피부양자도 관련 가입자의 보험료 수준에 따라 상한액이 정해질 수 있습니다.
보험료는 연말정산이나 소득정산 등으로 변경될 수 있으므로 현재 납부하는 월 보험료만으로 지난해 분위가 정확히 확정되는 것은 아닙니다.
내 분위 확인 순서
- 국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
- 본인인증 후 환급금 조회·신청 메뉴를 확인합니다.
- 2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 대상 여부를 조회합니다.
- 대상자라면 지급 결정금액과 적용 상한액을 확인합니다.
- 건강보험료 분위가 궁금하면 공단 고객센터 1577-1000에 문의합니다.
- 확정된 개인별 상한액을 2025년 상한액 표와 비교합니다.
소득분위가 낮을수록 일반적으로 상한액이 낮지만, 개인별 실제 분위는 공단의 최종 판정이 기준입니다.
건강보험료 고지서의 금액으로 임의의 분위만 추정해 환급금을 확정하지 마세요.
내 본인부담상한제 환급금 계산법
본인부담상한제 환급액의 기본 구조는 연간 상한제 적용 본인부담금에서 개인별 상한액을 차감하는 것입니다.
기본 계산식
환급 예상액 = 연간 상한제 적용 본인부담금 합계 - 개인별 본인부담상한액
단, 결과가 0원 이하라면 기본 계산상 초과금액은 없습니다.
하지만 이것은 간단한 예상 계산식입니다.
실제 환급 시에는 이미 사전급여로 지급된 금액, 다른 지원사업과의 중복, 보험료 변동, 의료기관 정산, 법정 공제·환수 사유 등을 반영할 수 있습니다.
예시 1. 2025년 4~5분위, 적용 본인부담금 400만 원
2025년에 낸 상한제 적용 본인부담금이 총 400만 원이고, 공단이 확정한 소득분위가 4~5분위라고 가정하겠습니다.
요양병원 120일 초과에 해당하지 않는다면 개인별 상한액은 170만 원입니다.
상한제 적용 본인부담금: 400만 원
2025년 4~5분위 상한액: 170만 원
환급 예상액: 230만 원
이 사례는 다른 조정사항이 없다고 가정한 단순 계산입니다.
예시 2. 비급여 150만 원을 추가로 냈다면?
위 사례에서 비급여 검사나 비급여 치료비로 150만 원을 더 냈다고 가정하겠습니다.
이 경우 병원에 실제 지출한 총금액은 550만 원일 수 있습니다.
그러나 상한제 계산 대상 본인부담금이 여전히 400만 원이라면 환급 예상액도 230만 원입니다.
비급여 150만 원은 본인부담상한제 계산 대상에서 제외되기 때문입니다.
예시 3. 여러 병원과 약국에서 나누어 결제했다면?
같은 사람의 2025년 진료비가 여러 의료기관에서 발생했더라도 해당 연도 상한제 적용 본인부담금을 합산해 판단합니다.
예를 들어 A병원 100만 원, B병원 120만 원, C약국 30만 원이 모두 상한제 적용 대상 본인부담금이라면 연간 합계는 250만 원입니다.
개인별 상한액이 170만 원이고 다른 조정사항이 없다면 계산상 초과금액은 80만 원입니다.
250만 원 - 170만 원 = 80만 원
가족 전체의 병원비를 모두 합산하는 것이 아니라 진료받은 사람을 기준으로 계산합니다.
본인부담상한제 환급금 조회·신청방법: 국민건강보험공단 홈페이지
2025년 진료분에 대한 환급 대상 여부는 국민건강보험공단의 공식 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.
홈페이지 메인 화면에는 '환급금 조회/신청' 메뉴가 제공됩니다.
STEP 1. 국민건강보험공단 공식 홈페이지 접속
국민건강보험공단 환급금 조회·신청 페이지에 접속합니다.
해당 링크는 공단의 실제 환급금 조회 서비스이며, 로그인하지 않은 경우 본인인증 화면으로 이동할 수 있습니다.
STEP 2. 로그인 및 본인인증
간편인증이나 공동·금융인증서 등 공단이 제공하는 인증수단을 이용해 로그인합니다.
실제 조회 대상은 진료받은 사람을 기준으로 하므로, 본인 명의로 로그인해야 합니다.
STEP 3. 환급금 조회·신청 메뉴 선택
국민건강보험공단 홈페이지의 '환급금 조회/신청' 메뉴에서 조회 가능한 지급 내역을 확인합니다.
본인부담상한액 초과금이 조회된다면 해당 항목의 지급 정보와 신청 가능상태를 확인하세요.
사이트 개편이나 로그인 환경에 따라 메뉴 배치가 달라질 수 있습니다.
STEP 4. 2025년 진료분 지급 결정내역 확인
환급 대상자로 결정되어 있다면 지급 예정금액이나 신청상태가 표시될 수 있습니다.
이미 자동지급 처리된 경우에는 미신청 환급금으로 나타나지 않을 수 있으므로 지급내역과 본인 계좌 입금내역을 함께 확인하는 것이 좋습니다.
STEP 5. 본인 명의 지급계좌 입력
지급신청이 필요한 경우 안내에 따라 지급받을 본인 명의 은행계좌를 등록합니다.
계좌번호와 예금주가 정확한지 확인하고 신청합니다.
가족 등 타인 명의 계좌로 받으려면 별도 사유와 증빙이 필요할 수 있으므로 공단에 먼저 문의해야 합니다.
STEP 6. 신청 완료 여부 확인
신청을 제출한 뒤 정상 접수됐는지 확인합니다.
환급금 지급은 공단의 처리 절차에 따라 진행되며, 신청 직후 즉시 입금된다고 보장할 수 없습니다.
지급결정금액과 실제 입금액이 다르다면 다른 의료비 지원금 정산이나 체납액 공제 등의 사유가 있는지 확인하세요.
건강보험25시 앱으로 환급금 신청하는 방법
스마트폰에서는 국민건강보험공단 모바일 앱 '건강보험25시'를 이용할 수 있습니다.
보건복지부는 2026년 본인부담상한제 환급 안내에서 건강보험25시 앱을 공식 신청 채널로 명시했습니다.
- 스마트폰 앱스토어에서 국민건강보험공단의 '건강보험25시' 앱을 찾습니다.
- 공식 제공기관을 확인한 후 앱을 설치합니다.
- 본인인증으로 로그인합니다.
- 환급금 조회·신청 관련 메뉴를 찾습니다.
- 본인부담상한액 초과금 지급 대상 여부를 확인합니다.
- 신청 대상이라면 지급계좌 등을 입력합니다.
- 신청 완료 후 처리내역을 확인합니다.
모바일 앱의 메뉴 구성은 업데이트에 따라 변경될 수 있습니다.
메뉴를 찾기 어려우면 국민건강보험공단 홈페이지를 이용하거나 1577-1000으로 문의하세요.
인터넷 사용이 어렵다면 전화·우편·팩스로도 신청할 수 있습니다
국민건강보험공단은 온라인뿐 아니라 전화, 팩스, 우편, 방문을 통한 신청도 안내합니다.
스마트폰이나 인터넷 사용이 어려운 고령자는 받은 지급신청 안내문을 준비해 고객센터 또는 관할 지사에 문의하면 됩니다.
| 신청 방법 | 진행 순서 |
|---|---|
| 홈페이지 | 공단 홈페이지 로그인 → 환급금 조회·신청 |
| 모바일 앱 | 건강보험25시 → 환급금 조회·신청 |
| 전화 | 1577-1000에서 본인확인 및 신청 가능 여부 문의 |
| 방문 | 국민건강보험공단 지사에서 신청 |
| 우편 | 지급신청서와 필요한 자료 제출 |
| 팩스 | 관할 공단 지사에 신청서 및 관련 자료 전송 |
신청 채널에 따라 요구되는 본인확인 절차와 서류가 달라질 수 있습니다.
먼저 고객센터에 문의해 현재 가능한 방법과 필요한 서류를 확인하는 것이 좋습니다.
신청하지 않아도 자동으로 환급금을 받는 사람은?
국민건강보험공단에 지급동의계좌를 미리 등록한 환급 대상자는 별도의 지급신청 없이 환급금을 받을 수 있습니다.
보건복지부 발표에 따르면 2025년 진료분 지급 대상자 중 131만 2,819명이 지급동의계좌를 등록한 상태였으며, 이들은 2026년 9월 2일부터 순차적으로 자동 지급받는 것으로 안내됐습니다.
자동지급 대상인지 확인하는 방법
- 국민건강보험공단 홈페이지에 로그인합니다.
- 환급금 조회·신청 메뉴에서 지급 상태를 확인합니다.
- 기존에 지급동의계좌를 등록했는지 확인합니다.
- 등록한 은행계좌의 입금내역을 확인합니다.
- 확인되지 않는다면 1577-1000으로 문의합니다.
자동지급 계좌를 등록했다고 해서 모든 가입자가 매년 환급금을 받는 것은 아닙니다.
해당 연도에 실제로 상한액을 초과해 환급 대상자로 결정된 경우에만 지급됩니다.
지급동의계좌는 어떻게 등록하나요?
공단에서 받은 본인부담상한액 초과금 지급신청서에는 지급동의계좌 신청 항목이 있습니다.
이 항목에 동의하고 필요한 절차를 완료하면 이후 상한액 초과금이 발생했을 때 별도의 신청 없이 등록계좌로 지급받을 수 있습니다.
아직 초과금이 발생하지 않은 사람도 본인 명의 지급동의계좌 등록을 문의할 수 있습니다.
등록이나 계좌 변경방법은 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000에서 확인하세요.
환급금 안내문을 받지 못했다면?
공단은 2026년 8월 31일부터 지급 대상자에게 본인부담상한액 초과금 안내문을 순차적으로 발송했습니다.
2026년에는 전자문서를 우선 활용하고 있습니다.
보건복지부에 따르면 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡 등을 통한 전자문서 발송이 먼저 진행되며, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않은 사람에게는 우편으로 안내합니다.
안내문이 없으면 환급 대상이 아닌가요?
반드시 그렇지는 않습니다.
등록한 연락처가 바뀌었거나 전자문서를 확인하지 못했을 수 있으며, 우편 안내문도 바로 확인하지 못했을 수 있습니다.
따라서 안내문을 받지 못했다면 다음 순서로 확인하세요.
- 국민건강보험공단 공식 홈페이지에 접속합니다.
- 환급금 조회·신청 메뉴에서 대상 여부를 확인합니다.
- 건강보험25시 앱에서도 조회해 봅니다.
- 최근 사용한 본인 명의 은행계좌의 자동입금 내역을 확인합니다.
- 조회 결과를 이해하기 어렵다면 1577-1000으로 문의합니다.
환급 대상이 아닌 경우에는 조회 결과에 지급 가능한 금액이 표시되지 않을 수 있습니다.
비급여 의료비는 왜 본인부담상한제에서 제외되나요?
본인부담상한제는 병원에 낸 모든 돈을 합산하는 제도가 아닙니다.
기본적으로 건강보험이 적용되는 진료의 본인일부부담금 가운데 법령상 상한제 적용 대상이 되는 금액만 합산합니다.
따라서 병원 영수증의 전체 결제금액을 그대로 넣으면 환급금을 과다계산할 수 있습니다.
| 의료비 항목 | 상한제 계산 |
|---|---|
| 상한제 적용 대상 건강보험 급여 본인부담금 | 포함 |
| 건강보험 미적용 비급여 | 제외 |
| 선별급여 본인부담금 | 제외 |
| 전액본인부담 항목 | 제외 |
| 임플란트 본인일부부담금 | 제외 |
| 2~3인실 입원료 본인부담금 | 제외 |
| 추나요법 본인일부부담금 | 제외 |
| 상급병실료 차액 | 제외 |
| 상급종합병원 경증질환 외래의 일부 본인부담금 | 법정 제외 대상인지 확인 |
또한 보험료 체납 후 진료 등 법정 적용 제외 사유가 있다면 일부 금액이 상한제 계산에서 제외될 수 있습니다.
항목별 적용 여부가 애매하다면 병원 영수증과 진료비 세부내역서를 준비해 국민건강보험공단에 문의하는 것이 좋습니다.
비급여 MRI를 찍었다면 환급받을 수 없나요?
건강보험이 적용되지 않은 비급여 MRI 비용은 상한제 계산에 포함되지 않습니다.
반면 같은 MRI 검사라도 건강보험 급여 적용 여부와 실제 청구항목에 따라 판단해야 하므로 'MRI는 모두 제외'라고 단정하는 것도 정확하지 않습니다.
해당 영수증에서 건강보험이 적용된 진료인지 확인하세요.
실손보험을 받았다면 본인부담상한제 환급금도 받을 수 있나요?
본인부담상한제와 실손의료보험은 서로 다른 제도입니다.
본인부담상한제 환급금이 지급되면 실손보험 약관과 지급내역에 따라 중복 보상 문제가 발생할 수 있습니다.
실손보험금을 이미 받았거나 청구할 예정이라면 가입한 보험사에 본인부담상한제 환급액의 처리방식을 확인하세요.
특정 실손보험 상품에 동일한 규칙이 적용된다고 단정하기보다 계약 약관과 실제 지급내역을 확인하는 것이 중요합니다.
사전급여와 사후환급의 차이
본인부담상한제는 병원에서 진료비를 계산할 때 일부 초과금액을 처리하는 '사전급여'와, 다음 해 건강보험공단이 연간 의료비를 정산해 돌려주는 '사후환급'으로 구분됩니다.
사전급여란?
같은 의료기관에서 발생한 상한제 적용 본인부담금이 해당 연도의 최고상한액을 초과한 경우, 초과분을 의료기관이 공단에 청구하는 방식입니다.
2025년 사전급여 최고상한액은 826만 원이고, 2026년은 843만 원입니다.
단, 요양병원은 사전급여 적용 대상에서 제외됩니다.
사후환급이란?
여러 병원과 약국에서 발생한 연간 본인부담금을 합산하고, 보험료 수준에 따른 개인별 상한액을 확정한 후 초과액을 환자에게 돌려주는 방식입니다.
2025년 진료분에 대한 이번 2026년 8월 말 지급 안내가 대표적인 사후환급 절차입니다.
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 처리 시점 | 진료비 발생 연도 | 주로 다음 해 개인별 상한액 확정 후 |
| 처리 주체 | 의료기관이 공단에 초과금 청구 | 공단이 대상자에게 환급금 지급 |
| 적용 기준 | 동일 요양기관·최고상한액 등 | 개인별 보험료 분위·연간 적용 본인부담금 |
| 요양병원 | 원칙적으로 제외 | 사후 정산 대상 가능 |
이미 사전급여로 처리된 금액을 사후환급에서 다시 전액 받을 수 있는 것은 아닙니다.
따라서 의료기관에서 먼저 처리한 상한액 초과금이 있다면 실제 사후환급 결정금액을 공단에서 확인해야 합니다.
부모님 본인부담상한제 환급금을 자녀가 신청할 수 있나요?
환급금은 원칙적으로 진료받은 사람 본인 명의 계좌로 지급됩니다.
다만 치매·의식불명 등으로 본인이 직접 신청하기 어려운 경우에는 가족이나 다른 사람의 계좌로 지급하는 예외가 인정될 수 있습니다.
이때는 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등의 추가 자료가 필요할 수 있습니다.
가족 대리신청 시 확인할 서류
실제 제출서류는 신청인과 진료받은 사람의 관계, 환자의 상태 및 지급계좌 명의에 따라 달라질 수 있습니다.
- 본인부담상한액 초과금 지급신청서
- 신청인과 진료받은 사람의 신분확인자료
- 가족관계증명서 등 가족관계 확인자료
- 필요한 경우 위임장
- 본인 신청이 어려운 사유를 확인하는 자료
- 환급금을 받을 계좌정보
자녀가 부모님의 환급 대상 여부를 확인하려고 한다면 본인의 로그인 계정으로 부모님의 지급정보가 자동 조회된다고 생각해서는 안 됩니다.
대리신청이 가능한지, 어떤 서류가 필요한지 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000에 먼저 확인하세요.
본인부담상한제 환급금 신청기한은 언제까지인가요?
본인부담상한액 초과금을 받을 권리에는 소멸시효가 적용됩니다.
국민건강보험법 제91조는 보험급여를 받을 권리 등에 대해 원칙적으로 3년의 소멸시효를 규정합니다.
하지만 2025년에 진료받았다는 사실만으로 모든 사람의 신청마감일을 2028년 12월 31일이라고 계산하면 안 됩니다.
권리를 행사할 수 있게 된 시점과 공단의 지급결정·안내, 시효 관련 법적 사정 등을 확인해야 하기 때문입니다.
정확한 개인별 신청 가능기한은 국민건강보험공단 안내문과 고객센터에서 확인해야 합니다.
아직 신청하지 않은 환급금이 조회된다면 소멸시효가 지나지 않도록 신청을 진행하세요.
관련 법령은 국민건강보험법 제91조에서 확인할 수 있습니다.
2026년 10월 8일부터 체납액 공제 규정이 시행됐습니다
2026년 4월 7일 개정된 국민건강보험법 제44조 제3항이 2026년 10월 8일부터 시행됐습니다.
이 규정에 따라 국민건강보험공단은 보험료 또는 국민건강보험법에 따른 징수금을 체납한 경우 본인부담상한액 초과금에서 체납액을 공제하고 지급할 수 있습니다.
따라서 환급 대상자로 결정됐더라도 실제 통장에 들어오는 금액이 지급예정금액과 다를 수 있습니다.
체납액이 20만 원이면 어떻게 되나요?
환급 예정액이 100만 원이고 법령에 따라 공제할 수 있는 체납액이 20만 원이라면 80만 원이 지급되는 형태가 가능합니다.
환급 예정액: 1,000,000원
공제 가능한 체납액: 200,000원
공제 후 지급 예시: 800,000원
단, 이는 법정 공제가 적용되는 경우의 계산 예시입니다.
개정법 부칙은 시행일 이후 본인부담상한액 초과금이 통보되는 경우부터 개정 규정을 적용하도록 정하고 있습니다.
따라서 2026년 10월 8일 이후 통장에 환급금이 입금됐다는 이유만으로 모든 과거 지급결정 건에 새 규정이 자동 적용된다고 단정해서는 안 됩니다.
본인 환급금에 실제 체납 공제가 적용되는지, 얼마가 공제됐는지는 공단에 확인하세요.
현행 규정은 국민건강보험법 제44조에서 확인할 수 있습니다.
환급금이 적게 나왔거나 나중에 환수될 수 있는 이유
환급금은 건강보험공단이 진료내역과 보험료 수준을 최종 확인하여 결정합니다.
지급 이후에도 진료비 청구오류나 다른 지원금과의 중복 등이 확인되면 지급금액이 변경되거나 일부를 환수할 수 있습니다.
환급액이 예상보다 적게 나오는 주요 원인
- 병원비 총액에 비급여 항목이 많이 포함된 경우
- 선별급여·전액본인부담 등이 계산에서 제외된 경우
- 예상했던 소득분위와 실제 확정 분위가 다른 경우
- 요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우
- 일부 초과금액이 이미 사전급여로 처리된 경우
- 다른 의료비 지원사업과 중복돼 정산된 경우
- 적용 가능한 보험료 체납액 공제가 있는 경우
또한 병원의 착오 청구, 제3자 행위에 의한 진료, 기타 법령상 적용 제외 사유가 확인되면 지급 이후 환수될 수 있습니다.
단순 계산과 공단의 최종 결정금액이 다르다면 임의로 오류라고 판단하기보다 공단에 정산내역을 확인하는 것이 좋습니다.
본인부담상한제와 재난적의료비 지원은 다른 제도입니다
본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 본인부담금이 개인별 상한액을 초과할 때 환급하는 제도입니다.
반면 재난적의료비 지원사업은 소득·재산·의료비 부담 등 별도의 요건에 따라 의료비 지원 여부를 심사하는 제도입니다.
비급여 진료비 때문에 부담이 컸지만 본인부담상한제 환급액이 적거나 없는 경우에는 재난적의료비 지원사업의 요건을 별도로 확인해 볼 수 있습니다.
다만 두 제도가 동일 의료비를 중복해서 모두 지원하는 것은 제한될 수 있습니다.
지원 대상과 신청기한이 서로 다르므로 국민건강보험공단 고객센터를 통해 각각 확인하세요.
본인부담상한제 환급금 자주 묻는 질문
Q. 2025년에 낸 병원비는 언제 환급받나요?
2025년 진료분에 대한 개인별 상한액 정산 후 2026년 8월 31일부터 지급 안내가 시작됐습니다. 지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 순차 자동 지급 대상이었으며, 그 밖의 대상자는 안내 후 신청할 수 있습니다.
Q. 평균 136만 원은 모두 받을 수 있는 지원금인가요?
아닙니다. 136만 원은 2025년 진료분 환급 대상자 226만여 명의 평균 환급액입니다. 실제 수령액은 개인별 상한액과 의료비 지출에 따라 다릅니다.
Q. 병원비 200만 원을 냈으면 환급 대상인가요?
반드시 그렇지는 않습니다. 병원비 중 본인부담상한제 적용 대상 금액이 얼마인지, 본인에게 확정된 상한액이 얼마인지에 따라 달라집니다.
Q. 2026년 상한액 90만 원을 2025년 의료비에 적용하나요?
아닙니다. 2025년 진료분의 1분위 일반 상한액은 89만 원입니다. 2026년 진료분의 90만 원과 구분해야 합니다.
Q. 요양병원에 오래 입원하면 상한액이 더 높아지나요?
네. 해당 연도 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 일반 상한액보다 높은 별도 기준이 적용됩니다.
Q. 여러 병원에서 낸 진료비도 합산하나요?
네. 같은 사람의 해당 연도 상한제 적용 본인부담금을 여러 병원과 약국에 걸쳐 합산해 정산합니다. 다만 가족 전체 의료비를 합산하는 제도는 아닙니다.
Q. 지급신청 안내문이 없으면 신청할 수 없나요?
안내문을 받지 못했더라도 국민건강보험공단 홈페이지의 환급금 조회·신청 메뉴 또는 고객센터에서 본인 대상 여부를 확인할 수 있습니다.
Q. 자동지급을 받으려면 어떻게 해야 하나요?
국민건강보험공단에 지급동의계좌를 등록하면 향후 환급 대상자로 결정될 경우 해당 계좌로 자동 지급받을 수 있습니다. 계좌 등록과 변경방법은 1577-1000에서 확인하세요.
Q. 환급금에도 3년 소멸시효가 있나요?
관련 법령상 원칙적으로 3년의 소멸시효가 적용됩니다. 다만 개인별 정확한 기산일과 신청 마감일은 공단에 확인해야 합니다.
Q. 건강보험료를 체납했으면 환급금을 전혀 못 받나요?
반드시 그렇지는 않습니다. 2026년 10월 8일 시행된 규정은 일정한 경우 체납한 보험료 등을 초과금에서 공제하고 지급할 수 있도록 정합니다. 본인에게 적용되는 금액과 법적 조건은 공단에서 확인해야 합니다.
본인부담상한제 환급금 공식 홈페이지와 문의처
개인별 환급 대상 여부와 최종 지급금액은 국민건강보험공단이 확정합니다.
민간 사이트에서 조회 수수료나 환급 대행 수수료를 요구하는 경우에는 공식 신청 경로인지 먼저 확인하세요.
| 확인할 내용 | 공식 경로 |
|---|---|
| 환급금 조회·신청 | 국민건강보험공단 환급금 조회·신청 |
| 국민건강보험공단 홈페이지 | www.nhis.or.kr |
| 제도 및 적용 제외 항목 | 국민건강보험공단 본인부담액상한제 안내 |
| 2026년 지급 규모와 절차 | 보건복지부 공식 지급 발표 |
| 2026년 상한액 | 대한병원협회 2026년 상한액 공지 |
| 체납 공제 법령 | 국민건강보험법 제44조 |
| 소멸시효 법령 | 국민건강보험법 제91조 |
| 전화 상담 | 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 |
2025년 진료분 환급금을 신청하기 전 마지막 확인사항
2026년 현재 국민건강보험공단에서 정산하고 있는 본인부담상한제 환급은 2025년에 발생한 의료비를 기준으로 합니다.
2025년 일반 상한액은 소득분위에 따라 89만 원부터 826만 원까지이며, 요양병원 입원일수가 120일을 초과했다면 최대 1,074만 원까지 별도 기준이 적용됩니다.
2026년에 발생한 의료비에는 별도로 2026년 상한액을 적용하므로 두 연도를 혼동하면 안 됩니다.
보건복지부가 발표한 1인당 평균 136만 원은 환급 대상자의 평균일 뿐 개인별 확정 금액이 아닙니다.
실제 환급 대상인지 확인하려면 국민건강보험공단 홈페이지나 건강보험25시 앱에서 지급 결정내역을 조회해야 합니다.
지급동의계좌를 사전 등록한 사람은 자동 지급받을 수 있으므로 미신청 내역뿐 아니라 이미 지급된 내역도 함께 확인하는 것이 좋습니다.
또한 비급여·선별급여·전액본인부담 등은 계산에서 제외되며, 2026년 10월 8일 시행된 개정법에 따라 일부 체납액이 공제될 수도 있습니다.
환급금 수령권에는 원칙적으로 3년의 소멸시효가 적용되므로 대상자로 확인됐다면 개인별 기한을 확인하고 신청을 진행하세요.
아래 국민건강보험공단 공식 서비스에서 본인 명의로 로그인한 뒤 지급 대상 여부와 금액을 확인할 수 있습니다.
